La lithiase biliaire dans un cadre simple à comprendre!
LA LITHIASE BILIAIRE
UNE AFFECTION SOUVENT LATENTE
La lithiase biliaire est une maladie fréquente: elle passe inaperçue dans 80% des cas. Elle se traduit par la formation et le stockage de calculs, ou « cailloux », dans la vésicule ou les voies biliaires. Mais, dans certaines conditions, ils sont à l'origine d'un blocage de l'excrétion de la bile, de douleurs et d'infections, qui exigent une intervention chirurgicale.
COMPRENDRE
La vésicule biliaire est une poche à bile, située sous le foie, dont l'importance est relativement mineure puisqu'elle ne sert qu'à stocker la bile pendant quelques heures avant que celle-ci ne soit déversée dans le tube digestif. Dans certaines circonstances, cette bile peut former des calculs qui vont obstruer les voies biliaires.
LA BILE
La bile contient 90% d'eau et des composés : - de la bilirubine, pigment provenant de la dégradation de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges vieillissants et, pour une infime partie, de la synthèse au niveau des cellules hépatiques (les hépatocytes) ; - du cholestérol ; - des acides biliaires formés à partir du cholestérol ; - des phospholipides.
LES CALCULS
Les calculs ont une composition qui varie selon les régions du globe. En Occident, ils sont surtout à base de cholestérol (80%), mêlé à des pigments biliaires, à des sels minéraux (calcium surtout), et à des phospholipides. Tous ces éléments servent normalement à diluer le cholestérol. Si celui-ci est en excès, il y a formation de calculs, le plus souvent opaques aux rayons X (on les voit donc facilement lors des examens radiologiques).
Ils peuvent être également pigmentaires (15 à 20% des calculs). Dans ce cas-là, ils sont composés de bilirubine et de calcium. Selon leur couleur, on distingue les calculs noirs, qui se forment dans la vésicule (ils sont opaques aux rayons X dans 50% des cas), et les calculs bruns qui apparaissent dans les voies biliaires intra ou extra-hépatiques, (ils sont souvent transparents aux rayons X).
LES FACTEURS DE RISQUE
La fréquence de la lithiase augmente avec l'âge et elle est plus courante chez les femmes. Avant l'âge de cinquante ans, elle se manifeste deux fois plus souvent chez ces dernières. Après soixante ans, les différences selon le sexe s'estompent.
La grossesse augmente le risque de lithiase, qui est aussi plus fréquente chez les personnes ayant des antécédents familiaux. Dans certains pays, ou parmi certaines ethnies, la lithiase biliaire est plus courante qu'ailleurs : Scandinavie, Chili, Indiens d'Amérique du Nord. Aux États-Unis, la lithiase est moins fréquente chez les noirs que chez les blancs.
Plus le régime alimentaire est riche en calories, plus le risque est grand. Les obèses ont un double risque, car ils peuvent fabriquer des calculs lorsqu'ils suivent un régime pour maigrir.
Les médicaments hypolipémiants comme le Lipanthyl* (ces médicaments servent à lutter contre un taux trop élevé de graisses dans le sang) augmentent le risque de lithiase, de même que les œstrogènes et les contraceptifs oraux .
L'affection est favorisée, enfin, par le traitement de certaines maladies où l'on enlève chirurgicalement une partie du gros intestin, ainsi que dans certaines maladies du sang et lors d'une cirrhose du foie.
RECONNAÎTRE
Dans 80% des cas, la lithiase biliaire ne se manifeste par aucun symptôme. Elle se signale, sinon, par la douleur.
LA COLIQUE HÉPATIQUE
La douleur biliaire aiguë, ou crise de colique hépatique, est liée à la distension brutale de la vésicule et/ou des voies biliaires, en raison de la présence d'un obstacle (le calcul).
La crise débute brutalement par une sensation de tension douloureuse, qui augmente rapidement d'intensité (en moins d'une heure) pour devenir intolérable. Cette douleur est une sensation d'étau ou de broiement. Elle siège à l'épigastre ou à l'hypocondre droit (c'est-à-dire dans la région du foie) et irradie vers l'épaule droite ou le dos. Elle s'accompagne d'une sensation d'oppression avec impossibilité d'inspirer à fond, et, quelquefois, des nausées et des vomissements.
Elle est continue, avec parfois des paroxysmes, et elle n'est calmée par aucune position. Le patient est souvent agité, à la recherche d'une posture qui soulage la douleur. Cette souffrance dure quelques heures et dépasse rarement une journée.
Dans la grande majorité des cas, cette crise de colique hépatique permet d'éliminer les calculs dans l'intestin, et la douleur disparaît rapidement. Mais, parfois, le calcul (ou les calculs car ils sont souvent nombreux) reste enclavé dans les voies biliaires, créant des complications comme celles que nous présentons ci-dessous.
LA CHOLÉCYSTITE AIGUË
L'obstruction du canal cystique, qui va de la vésicule biliaire jusqu'au cholédoque, entraîne une inflammation aiguë et un œdème de la vésicule, avec infection secondaire du contenu et de la paroi par des germes intestinaux.
Les douleurs à l'hypocondre droit sont violentes, augmentent d'intensité avec la toux, la respiration et les mouvements de la paroi abdominale. Elles s'accompagnent de fièvre, nausées, vomissements, d'un ictère et de troubles du transit intestinal.
La palpation de l'hypocondre droit réveille une douleur, et les musces abdominaux se contractent aussitôt (on dit qu'il s'agit d'une « défense » musculaire).
La cholécystite aiguë peut évoluer vers une péritonite localisée, une septicémie, une fistule, ou encore un « iléus biliaire » : par érosion de la paroi vésiculaire, le calcul pénètre dans un organe voisin, par exemple le duodénum ou le côlon. S'il est volumineux, il provoque une occlusion intestinale aiguë, complication assez rare, qui se rencontre surtout chez les patients âgés.
La migration du calcul peut bloquer le canal pancréatique et engendrer une pancréatite aiguë.
LA CHOLÉCYSTITE CHRONIQUE
Elle est à l'origine de crises douloureuses répétées de l'hypocondre droit, allant de la simple pesanteur à la colique hépatique, avec, parfois, un petit ictère et de la fièvre. Des troubles dyspeptiques (la fameuse « crise de foie ») sont souvent associés. Cette cholécystite traduit la présence d'un calcul qui obstrue de façon intermittente les voies biliaires. Le traitement est chirurgical.
L'ANGIOCHOLITE
Elle est liée à une obstruction par calcul de la voie biliaire principale (le cholédoque). En peu d'heures apparaissent les signes suivants : - frissons avec fièvre élevée, témoignant de l'infection ; - ictère ; - douleurs de l'hypocondre droit irradiant vers l'omoplate, avec nausées et vomissements.
LES EXAMENS PRATIQUÉS
Les examens de sang permettent de rechercher les signes de souffrance hépatique. On cherche en particulier les signes d'infection (leucocytose, germes bactériens dans les hémocultures), ceux de rétention biliaire (augmentation de la bilirubine et des phosphatases alcalines), ainsi que des signes de cytolyse, c'est-à-dire de destruction des cellules hépatiques (augmentation des transaminases).
L'échographie abdominale est un examen que l'on effectue rapidement. Facile et sans danger, elle permet de dresser le diagnostic dans 98% des cas. Elle met en évidence les calculs flottants ou collés contre la paroi. Elle apprécie l'épaisseur de celle-ci : son épaississement est le témoin d'une cholécystite. Elle explore les voies biliaires à l'intérieur et à l'extérieur du foie, à la recherche d'un obstacle ou d'une dilatation. Cependant, elle ne permet pas de préciser la nature du calcul, ni l'état du fonctionnement de la vésicule.
La radiographie simple de l'abdomen peut montrer une lithiase calcifiée. La cholécystographie orale est un examen radiologique qui consiste à avaler un produit opaque aux rayons X, qui, quelques heures plus tard, sera concentré dans la vésicule. On la pratique moins fréquemment aujourd'hui en raison de la concurrence de l'échographie.
TRAITER
Le traitement immédiat de la crise de colique hépatique nécessite le repos au lit et le respect de l'interdiction de boire : le fait de boire augmente un peu l'excrétion biliaire, et accroît donc la présence de bile dans la vésicule, ce qui a pour effet d'accentuer la douleur. Parfois, la douleur est tellement insupportable qu'il faut utiliser de la morphine.
LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES
Lorsque les calculs ne sont pas évacués, en raison de leur taille, il devient indispensable d'effectuer une intervention chirurgicale pour enlever la vésicule. Voici les différentes méthodes utilisées aujourd'hui.
- La cholécystectomie : c'est l'ablation de la vésicule. Cette méthode est simple, radicale et déjà ancienne. La mortalité est très faible (0,2%) et touche surtout les sujets âgés et en très mauvais état général (souffrant d'une insuffisance cardiaque ou respiratoire). Le risque est minime si l'intervention est pratiquée en dehors de toute complication.
Elle est réalisée sous anesthésie générale, en choisissant l'une des deux techniques suivantes (index, Chirurgie) : - la technique conventionnelle : le chirurgien crée une grande ouverture au niveau de l'hypocondre droit, afin d'enlever la vésicule ; il y a un risque de suppuration, d'éventration (la paroi musculaire peut s'affaiblir et être responsable d'une hernie), et la cicatrice de l'opération n'est pas toujours esthétique ;
- la cœlioscopie : cette technique chirurgicale a été mise au point ces dernières années et on l'utilise depuis 1989 ; le chirurgien contrôle toute l'intervention à partir d'un endoscope et d'une image retransmise sur un écran de télévision ; il réalise la cholécystectomie sans ouvrir l'abdomen et retire la vésicule ou les cailloux par la petite ouverture réalisée pour introduire l'endoscope.
Les suites opératoires sont plus simples et plus courtes. Alors que la première intervention, classique, nécessite une hospitalisation de cinq à dix jours, celle-ci ne dure que trois à quatre jours. Les patients peuvent reprendre leur activité au huitième jour.
Cependant, cette opération ne concerne pas encore toutes les lithiases. De plus, l'insuffisance cardiaque représente une contre-indication absolue, en raison de la nécessité d'insuffler du gaz carbonique dans la cavité abdominale, exigence qui peut entraîner un risque cardiaque pendant l'intervention. La cirrhose du foie et les antécédents d'opérations de l'abdomen peuvent également être des contre-indications.
- La sphinctérotomie endoscopique : un cathéter est équipé d'un petit appareil, le sphinctérotome. On l'introduit dans un endoscope que l'on pousse jusqu'à la voie biliaire principale, en passant par la bouche, l'estomac et le duodénum. À l'aide de cet appareil, on sectionne le sphincter d'Oddi, ce qui permet d'extraire les calculs grâce à une sonde spéciale introduite par la même voie. Les résultats sont excellents dans 90% des cas.
Cette méthode est utile quand il y a des calculs dans le canal du cholédoque, et on l'associe souvent à l'ablation de la vésicule.
LES TRAITEMENTS MÉDICAUX
Si la chirurgie, avec notamment la cœlioscopie, a réalisé de fantastiques progrès en diminuant sensiblement les risques et les durées d'hospitalisation, un grand espoir pour soigner les maladies de la vésicule réside dans la mise au point de médicaments capables de dissoudre les calculs, opération déjà possible dans certains cas :
- la dissolution des calculs : on prescrit des acides biliaires sous forme d'un médicament pris par voie orale, Chénodex-Ursolvan* (ses effets secondaires sont des diarrhées et une élévation des transaminases). Ces acides dissolvent les calculs de cholestérol pur qui sont radiotransparents, peu volumineux et peu nombreux ; la vésicule doit être fonctionnelle ; le traitement est long, les résultats imprévisibles (40% de résultats favorables), et le risque de récidive fréquent. Il est donc aujourd'hui préférable de subir une intervention sous cœlioscopie ;
- la dissolution locale par injection sous anesthésie locale : il faut encore une fois effectuer une endoscopie, et injecter un produit capable de dissoudre le cholestérol ; la méthode est encore trop récente pour que l'on puisse apprécier les risques de récidive ;
- la lithotritie extra-corporelle, ou fragmentation par voie extra-corporelle : comme pour les calculs rénaux, cette méthode basée sur les ultrasons permet de faire exploser à distance les calculs, permettant leur élimination naturelle par la voie biliaire.
Cette méthode n'exige pas d'hospitalisation. Elle nécessite un bon fonctionnement de la vésicule, et un canal cystique perméable afin de permettre la migration et l'élimination des calculs fragmentés. Un traitement médical de dissolution est souvent associé pendant plusieurs mois.
Les résultats sont excellents en douze mois : 85% de succès, mais le risque de récidive est de 10%. Les incidents sont mineurs : douleurs, ecchymoses, sang dans les urines.
J'espère que cet article sera utile!
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Dim 2 Nov - 2:43
